Traumatismes
La CNOPS rembourse et prend en charge les dossiers d’accidents ou de blessures de la voie publique si aucun tiers n’est responsable des dommages. Dans ce cas, la CNOPS assure les prestations mais réclame les sommes indûment versées à la victime ou les frais des prestations dont la victime a bénéficié.
- La base légale
- L’article 7 de la loi 65-00 qui définit le panier de soins garantis par l’AM0
- Les articles 144, 145 et 146 de la loi 65-00 sur la subrogation
1- Taux de couverture
La CNOPS rembourse ou prend « Provisoirement » en charge les accidents assurés par le tiers (assurances). Elle est fondée à réclamer les sommes indûment versées à la victime pour le tiers responsable (compagnie d’assurance par exemple) ou les frais des prestations que ce tiers responsable rembourse à la victime.
Le remboursement ou la prise en charge des traumatismes dus à un accident de la voie publique s'effectuent selon les taux règlementaires :
- 80% de la Tarification nationale de référence (TNR) pour les soins ambulatoires
- 90% de la TNR en cas d’hospitalisation dans le secteur privé
- 100% de la TNR dans le secteur public
Important : Les accidents du travail et les maladies professionnelles ne sont pas pris en charge par l’AMO (article 7 de la loi 65-00).
2- Démarche en cas d’accident
Les dossiers de remboursement ou de prise en charge liés à des traumatismes doivent comporter les pièces suivantes :
- Une attestation sur l’honneur déterminant la nature de l’accident ainsi que la date et le lieu de sa survenance selon le modèle suivant (télécharger).
- Copie lisible et complète du PV de l’autorité ayant constaté l’accident (police, gendarmerie)
- Une note explicative précisant le nom et l’adresse de l’avocat et les compagnies d’assurance
- Un engagement de restituer les sommes remboursées en cas de dédommagement reçu de la part de la compagnie d’assurance.
L’assuré qui ne parvient pas à fournir les pièces demandées perd le droit au remboursement.
Important :
Le régime de couverture médicale de base ne couvre pas les risques liés aux accidents de travail et maladies professionnelles conformément à l’article 7 de la loi 65-00, qui demeurent régis par la législation et la réglementation les concernant.
