الاستشفاء والجراحة
في حالة الاستشفاء، يستفيد المؤمن من تغطية تتراوح نسبتها بين 90 % بالقطاع الخاص، و100% في القطاع العام على أساس التعريفة الوطنية المرجعية، عملا بالاتفاقيات الوطنية الموقعة بين الصندوق ومنتجي العلاج.
- الأساس القانوني
- أدرجت المادة 7 من القانون 00-65 الاستشفاء والجراحة ضمن سلة العلاجات التي يعوض أو يتحملها التأمين الإجباري عن المرض.
- حدد المصنف العام للأعمال المهنية الصادر في قرار لوزير الصحة لائحة هذه الاستشفاءات والجراحات، فيما تولت الاتفاقية الوطنية الموقعة بين الأجهزة المدبرة للتأمين الإجباري عن المرض تحديد التعريفة الوطنية المرجعية لكل عمل طبي يعتبر استشفاء وجراحة
1- نسب التغطية
حدد المرسوم رقم 736-05-2 نسب التعويض أو التحمل المطبقة من طرف الصندوق والمحددة كالتالي:
- 100% من التعريفة الوطنية المرجعية عند الاستشفاء بالقطاع العام
- 90% من التعريفة الوطنية المرجعية عند الاستشفاء بالقطاع الخاص
*بعض الخدمات لا يشملها التحمل مثل: الغرفة الفردية، غسل الملابس، المرافق، الخ.
-اضغط على الصورة للتعرف على التعريفة الوطنية المرجعية لأهم خدمات الاستشفاء بالقطاعين العام والخاص :
2- كيفية الاستفادة من التعويض
مبدئيا، يتم تحمل الأعمال الطبية المتعلقة بالاستشفاء بناء على طلب من المؤسسة الاستشفائية الذي يتم توجيهه مباشرة إلى الصندوق. في حالة عدم استفادة المؤمن من التحمل، يمكنه إيداع ملف طلب التعويض عن مصاريف الاستشفاء لدى التعاضدية مكونا من الوثائق التالية :
- الوثائق الضرورية للاستفادة من التعويض
- الاستشفاء الطبي، الإنعاش أو العلاجات المركزة
- ورقة العلاجات معبأة بطريقة سليمة
- تقرير طبي مفصل موقع ومختوم من طرف الطبيب المعالج مع تحديد تاريخ دخول المؤمن وتاريخ خروجه من غرفة الاستشفاء أو الإنعاش،
- الوصفة الطبية الأصلية للخدمات التكميلية التي وصفها الطبيب المعالج،
- الفاتورة الأصلية الإجمالية المفصلة حسب نوع الخدمة (التحاليل البيولوجية، الأدوية، الدم ومشتقاته، إلخ).
- وصل الأداء عند الاستفادة من الخدمات لدى القطاع العام.
- فاتورة أو وصل تسليم أكياس الدم و مشتقاته.
- كشف حساب مصاريف الادوية التي استفاد منها المريض اثناء الاستشفاء.
يمكن للمراقبة الطبية للتعاضدية طلب نسخة من نتائج الفحوصات الإضافية التي تم إجراؤها خلال الاستشفاء.
- الاستشفاء الجراحي
- ورقة العلاجات معبأة بطريقة سليمة
- تقرير طبي جراحي أصلي حول العملية الجراحية موقع ومختوم من طرف الطبيب المعالج يحمل إسم المستفيد وتاريخ الجراحة.
- الفاتورة الأصلية. إذا كانت الفاتورة تنص على مدة للاستشفاء بعد الجراحة، فيجب الإدلاء بتقرير طبي أصلي موقع ومؤرخ من طرف الطبيب المعالج يحدد تاريخ دخول و خروج المريض.
- الوصفة الطبية الأصلية للأعمال التكميلية المنجزة تحمل توقيع وختم الطبيب المعالج.
- نسخة من الفحوصات الإضافية التي تم إجراؤها خلال الاستشفاء.
- التصوير قبل وبعد التدخل الجراحي في حالة الجراحة المتعلقة بالعظام والحوادث (أنظر باب "الحوادث").
- فاتورة أو وصل تسليم أكياس الدم ومشتقاته.
- فاتورة اقتناء الأجهزة الطبية.
- بالنسبة لتفتيت الحصى، يجب الإدلاء بتقرير طبي وفاتورة وشهادة الشفاء موقعة من طرف الطبيب المعالج.
- وصل الأداء إذا استفاد المؤمن من هذه الخدمة في القطاع العام.
يمكن أن تطلب المراقبة الطبية نسخة من الفحوصات الإضافية التي تم إجراؤها أثناء التدخل الجراحي. أما بالنسبة للجراحات البسيطة التي تتم بشكل خارجي لدى المصحات الخاصة والعيادات، فإن نسبة التحمل هي 80%. ويجب الإدلاء في هذه الحالة بورقة للعلاجات معبأة بطريقة سليمة وفاتورة أصلية أو ورقة أتعاب الطبيب إضافة لتقرير طبي جراحي.
- أجل وضع ملف طلب التعويض والتعويض عنه
- على المؤمن تقديم ملف طلب التعويض خلال أجل لا يتعدى 60 يوما ابتداء من مغادرة مؤسسة العلاج.
- يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من تاريخ إيداع الملف طبقا للقانون 19-55.
3- تحمل الاستشفاء والجراحة
يتحمل الصندوق التدخلات الجراحية التي تتم داخل مؤسسات الاستشفاء العمومية والخاصة. ولا توجد أية مسطرة لطلب التحمل في حالة الاستفادة من هذه الخدمة بالقطاع العام .وفي حالة الاستشفاء أو إجراء جراحة بالقطاع الخاص، يتعامل الصندوق مباشرة مع منتج العلاج ولا يقوم المؤمن بأي إجراء سوى تقديم نسخة من بطاقة تعريفه الوطنية وبطاقة تسجيله للمؤسسة الاستشفائية حيث تتولى هذه الاخيرة طلب التحمل مباشرة من الصندوق.
في حالات استعجالية محددة، يمكن استقبال المؤمن من طرف مؤسسات العلاج بالقطاع الخاص بدون طلب تحمل مسبق.
ليس على المؤمن أداء سوى الحصة المتبقية على عاتقه المحددة عموما في 10% (القطاع الخاص) و لايتحمل مصاريف الخدمات الإضافية (الغرفة الفردية، تنظيف الملابس، المرافق...) ويجب على المؤمن طلب فاتورة تحدد المبلغ المتحمل من طرف الصندوق والمتبقي عليه أداؤه و الذي لا ينبغي أن يتجاوز 10% في القطاع الخاص. في حالة تجاوز المبلغ القانوني، ينبغي على المؤمن التواصل مع الوكالة الوطنية للتأمين الصحي او الصندوق مرفقا بالوثائق التي تثبت هذه التجاوزات.
- أجل ومكان ايداع ملفات طلب التحمل
عندما يتعلق الأمر بطلب تحمل مصاريف العلاج وجب التذكير بالمعلومات التالية :
- في القطاع العام لا يكون المؤمن ملزما بتقديم اي طلب تحمل قبلي عن طريق مؤسسة العلاج
- يتعامل المؤمن مباشرة مع منتج العلاج والصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي وليس للتعاضدية اي دخل بهذه المسطرة.
- طلب التحمل عن بعد
في حالة الاستشفاء تقوم مؤسسة العلاج الخاصة بإيداع طلبات التحمل الرقمية لفائدة المؤمنين من خلال منصة إلكترونية يمكن إرسال طلبات التحمل عبرها واستقبال رد الصندوق عن بُعد.
- هام
تم تحديد سلة العلاجات أو الخدمات التي يضمنها التأمين الإجباري عن المرض بموجب المادة 7 من القانون 00-65 المتعلق بالتغطية الصحية الأساسية. تنص هذه المادة على لائحة الخدمات المضمونة في إطار التامين الإجباري عن المرض والتي تدبرها الهيئات المدبرة (الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي والصندوق الوطني للضمان الاجتماعي).
فيما تحدد المادة 8 من القانون 00-65 الخدمات المستثناة من نطاق التأمين الإجباري عن المرض، والمتعلقة بالجراحة التجميلية، والعلاج بالحامات، والوخز بالإبر، والميزوثيرابيا، والعلاج بمياه البحر، والطب التجانسي والخدمات المقدمة في سياق الطب الهادئ.
